Patientsäkerhetsberättelse 2021

1. PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE – INLEDNING

Enligt patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 ska vårdgivaren skriva en patientsäkerhetsberättelse. Idén med patientsäkerhetsberättelsen är att öppet och tydligt för alla redovisa strategier, mål och resultat av arbetet med att förbättra patientsäkerheten.

Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 §. Patientsäkerhetsberättelsen bör utformas så att den kan ingå i vårdgivarens ledningssystem för patientsäkerhet. Patientsäkerhetsberättelsen ska vara färdig senast den 1 mars varje år.

2022-01-31

Robert Brandt, verksamhetschef HSL
Susanne Hoflin, MAS
Isabella Estlind, MAS
Bodil Evertsson, MAR
Birgitta Nilzon, NAD

2. SAMMANFATTNING

Under 2021 har Coronapandemin och införandet av ett nytt verksamhetssystem för dokumentation, Viva, påverkat verksamheten i så hög grad att flera aktiviteter har fått skjutas upp till nästa år. Verksamheterna har lagt ned mycket arbete på att förhindra smittspridning, hålla sig uppdaterad om de olika restriktioner och vaccinera medborgare.

Målområden för 2021

  • Legitimerad personal ska dokumentera i hälsojournal i tillräcklig omfattning och med god kvalitet
  • Välfärdsteknik och e-hälsoverktyg införs och används på ett patientsäkert sätt
  • God och säker habilitering och rehabilitering
  • Identifiera behov av hälso- och sjukvård
  • Upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem
  • Säker förskrivning av skyddsåtgärder med risk för upplevd tvång- och begränsning
  • God och säker vård och omsorg för personer med demenssjukdom/kognitiv funktionsnedsättning
  • God vård i livets slut
  • Öka det förebyggande arbetet vad gäller fallprevention, tryckskada/trycksår, undernäring och att säkerställa god nutrition och en god munhälsa
  • God inkontinensvård

Sammanfattning av resultat 2021

Verksamhetsövergripande

  • Digital signering har införts under hösten 2021 i hemtjänsten. Detta förväntas medföra ökad patientsäkerhet kring ordinerade HSL-insatser och minska antalet avvikelser. Det är ännu för tidigt att se några resultat av detta vad gäller minskat antal avvikelser.
  • Journalgranskning visar att behovsbedömning och underlag ofta saknas i hälsojournal vid nutritionsbehandling. Ordinationer kan även vara otydliga. Det finns en risk att behandlingar och andra åtgärder inte är adekvata och därmed inte patientsäkra. Egenkontrollen visar på brister vad gäller dokumenterade åtgärder för fallprevention och att förebygga tryckskada samt utredningar vid skyddsåtgärder HSL.

LSS- bostad/SoL-bostad

  • Utbildningsansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut har införts under 2021. De har bla tagit fram en digital introduktionsutbildning inom habilitering/rehabilitering.
  • Inom LSS / SoL bostad har 32 % av de 315 personer som ingått i egenkontrollen en genomförd HOV (hälso- och vård-planering) som inte är äldre än 1 år.Inom LSS är det 486 personer som har beslut om LSS bostad.HOV är ett utvecklingsområde där teamet ska kartlägga risker för försämrad hälsa. Verksamheten har haft svårt att genomföra HOV där alla berörda professioner deltar. Det finns behov av att utveckla formerna för HOV.
  • Egenkontrollen för 2021 visar att det saknas en dokumenterad utredning i hälsojournalen för ett antal förskrivna skyddsåtgärder HSL. Detta påverkar patientsäkerheten negativt med risk för att personerna upplever tvång- och begränsning.

SÄBO

  • Utbildningsansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut har införts under 2021. De har utvecklat och genomfört utbildningar i rehabilitering och användning av personlyft. Man har bla utvecklat och genomfört utbildning för personer som inte har svenska som modermål.
  • Egenkontrollen för 2021 visar att allt för många förskrivna skyddsåtgärder HSL saknar en dokumenterad utredning i hälsojournalen. Detta påverkar patientsäkerheten negativt med risk för att personerna upplever tvång- och begränsning.
  • Riskbedömningar för undernäring har minskat till 72% från 87% 2020. Uppgifter i egenkontrollen visar att 20 procent med näringsproblem saknar utredningar och åtgärder i hälsojournal, 6% har en behovsbedömning.
  • Riskbedömningar för fall ,tryckskada och försämrad munhälsa minskar under 2021 jämfört med 2020 .
  • Antalet rapporterade fallhändelser minskar för andra året i rad. Antalet höftfrakturer minskar för tredje året i rad. Förhoppningen är att detta är början på en positiv utveckling.

Hemtjänst

  • Utbildningsansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut har införts under 2021. De har utvecklat och genomfört utbildningar i rehabilitering och användning av personlyft. Man har bla utvecklat och genomfört utbildning för personer som inte har svenska som modermål.
  • Egenkontroll för 2021 visar att andelen riskbedömning för undernäring minskat ytterligare från 46% 2019, 43% 2020 och till 38% under 2021
  • Riskbedömningar för tryckskada, undernäring och fall har minskat jämfört med 2020.
  • Egenkontrollen för 2021 visar att dokumenterade åtgärder och fysisk träning för personer med fallrisk minskar jämfört med 2020.

Inför 2022 kommer målområden och aktiviteter till stor del att vara samma som för 2021.

3. STRUKTUR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET

Organisation och ansvar

SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1

Vård -och omsorgsnämnden är vårdgivare och är ytterst ansvarig för patientsäkerheten. Verksamhetschef enligt hälso-och sjukvårdslagen 29§ samt MAS, MAR och NAD har huvudansvar för patientsäkerhetsarbetet. Chefer inom vård-och omsorgsnämndens olika verksamhetsområden där hälso-och sjukvårdsinsatser utförs har ett ansvar för att insatserna genomförs på ett patientsäkert sätt.

Hemtjänst och hemsjukvård

Östersunds kommun har LOV inom hemtjänst och hemsjukvård.

Utförare av både hemtjänst och hemsjukvård: Östersunds kommun, Allegio omsorg AB, omsorgskooperativet Brännagården.

Utförare av hemtjänst och delegerad hemsjukvård: Förenade Care AB, Lanterna vård och omsorg AB. Kommunens legitimerade personal har ansvar för hemsjukvården. Jourverksamhet på helger och kväll/natt utförs av kommunens distriktssköterskor.

SÄBO boende för äldre

Östersunds kommun har 461 lägenheter. Inom säbo finns upphandlad verksamhet med Vardaga och Förenade Care AB. Externa utförare har 132 lägenheter. Korttidsplatser på säbo finns på Häradsgården med 18 lägenheter och på korttidsboendet Brännagården med 8 lägenheter. Dessa utförare har egna sjuksköterskor men arbetsterapeuter och fysioterapeuter är anställda av kommunen. Jourverksamhet helg och kväll/natt utförs av kommunens sjuksköterskor.

I avtal regleras att kommunens MAS, MAR och NAD har samma ansvar för verksamhet hos de externa utförare som hos de interna verksamheterna.

LSS bostad drivs av kommunen. Det är 486 personer som har beslut om LSS bostad i december månad. Det finns 6 SoL bostäder med totalt 38 lägenheter i kommunen. Sektor funktionshinder har egen leg personal anställda; distriktssköterskor, arbetsteraputer och fysioterapeuter som arbetar med LSS bostad och SoL bostad.

Samverkan för att förebygga vårdskador

SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 2 § p 3

Samverkan med andra aktörer sker i flera olika former, bl.a. genom:

  • Lokal samverkansgrupp med primärvården. Här möts representanter, 4 gånger per år, för regionens primärvård och den kommunala hälso- och sjukvården. Under året har dialog kring Nära Vård inletts med Regionens Primärvård. Avtalet mellan kommun och region och det fallförebyggande arbetet har fått stå tillbaka på grund av Coronapandemin.
  • Under Coronapandemin har det varit regelbundna träffar med Regionens smittskydd och Vårdhygien. Nya riktlinjer har diskuterats gemensamt med Regionen.
  • En ny samverkansgrupp har bildats LSG patientsäkerhet, där representanter med regionens slutenvård och primärvård ingår samt kommunernas samtliga MAS/MAR.
  • Under Coronapandemin har det varit regelbundna träffar i krisledningen med verksamheten.
  • MAS och MAR i länets kommuner träffas ca 10 gånger per år. Gruppen är också remissinstans för andra regionala samverkansfora där hälso-och sjukvårdsfrågor tas upp.
  • MAS/MAR/NAD har regelbundna träffar med verksamhetschef HSL.
  • KURHTS träffar (kvalitet utveckling riktlinjer hälso- och sjukvårdträffar, socialtjänst) som brukar genomföras två gånger per år med chefer och legitimerad personal har genomförts digitalt. Nytt för i år har varit att träffarna utvecklats och tar ett helhetsgrepp genom att lägga till Socialtjänst.

Patienters och närståendes delaktighet

SFS 2010:659 3 kap. 4 §

  • Alla kontakter med patienter bygger på den enskildes självbestämmande och delaktighet.
  • Riktlinjer för planering av hälso-och sjukvård stödjer och uppmuntrar patientens och närståendes delaktighet i planeringen av hälso- och sjukvårdsinsatser.
  • Riktlinjen kring egenvård stärker den enskilde till att kunna utföra viss hälso- och sjukvård själv.
  • Vid de planerade kvalitetsgranskningarna som genomförs av Uppdragsenheten lämnas brukarenkät där patient och/eller närstående kan beskriva vad man anser behöver förbättras i verksamheten när det gäller hälso-och sjukvård.
  • I det fallförebyggande arbetet engageras både den enskilde och närstående bland annat genom att erbjuda fallutredningar.
  • I samband med utredning av allvarliga händelser har MAS och MAR alltid kontakt med den enskilde och/eller närstående. Den enskilde ges alltid möjlighet att lämna synpunkter.


Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5

All personal är skyldig att rapportera händelser och risker som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Rapporterade händelser utreds av enhetschef och berörd leg. personal. Återföring av utredning och analys görs på enheten vid ärendemöten och/eller arbetsplatsträffar.

Klagomål och synpunkter

SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 och 6§§, 7 kap 2 § p 6,

Klagomål och synpunkter tas emot via telefon, brev eller mail. De kan också komma till MAS/MAR:s kännedom via kommunens kundcenter som registrerar klagomål i ett kommunövergripande IT- stöd.

Utredning, analys och sammanställning

  • Klagomål utreds av den chef som är ansvarig för berörd verksamhet. Klagomål ska i första hand hanteras av verksamheten och lyftas till nästa chef i linjen om individen inte är nöjd eller inte fått återkoppling från ansvarig chef.
  • Klagomål kan ibland komma till MAS/MAR och utreds då av dessa. Utredning efter klagomål/synpunkter redovisas till verksamhetschef HSL. Den som lämnat ett klagomål till MAS/MAR får återkoppling både skriftligt och muntligt.
  • Klagomål/synpunkter kan föranleda särskild kvalitetsuppföljning av verksamhet.
  • Statistik över klagomål/synpunkter redovisas till vård- och omsorgsnämnden 1g/år.

Riskanalys

SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §, 7 kap 2§ p 4

MAS och MAR gör en bedömning om inrapporterade risker är allvarliga eller inte. Rapporterade risker analyseras på aggregerad nivå fortlöpande och sammanställs och rapporteras till Vård-och omsorgsnämnden årligen. Under 2021 har flera riskanalyser genomförts av krisledningen med anledning av stängning av verksamheter.

Utredning av händelser - vårdskador

HSLF-FS 2017:40, 3 kap. 1§ och SOSFS 2011:9 7 kap sista stycket

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska, som en del av den ordinarie avvikelsehanteringen, rapportera alla risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (patientsäkerhetslagen 3 kap. 5§). Rapporterade händelser utreds av enhetschef och berörd legitimerad personal. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat detta. Utredningen ska även vara ett underlag för beslut om åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar på nytt eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

Vårdskada definieras som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom och dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade genomförts i samband med hälso- och sjukvården.
En allvarlig vårdskada;
1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att personen fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.

När Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) eller Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) tar emot en rapport om en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada görs en bedömning om det finns behov av utökad utredning av händelsen.

Om MAS/MAR gör bedömningen att vårdskadan är allvarlig eller att det funnits risk för allvarlig vårdskada, anmäls detta snarast enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Alla anmälningar enligt Lex Maria ska innehålla en beskrivning av hur hälso- och sjukvårdspersonalen har informerats eller ska informeras om vårdgivarens analys och bedömning av händelsen i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet.

Informationssäkerhet

HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1§

I maj 2019 fastställdes en informationssäkerhetspolicy för hela Östersunds kommun. Informationssäkerhetsarbetet ska bedrivas systematiskt genom ett ledningssystem för informationssäkerhet enligt standarderna ISO/IEC 27001 och ISO 27002.

Inom vård- och omsorgsförvaltningen är det säkerhetssamordnare som ansvarar för arbetet med informationssäkerheten. Under 2020 påbörjas ett informationssäkerhetsarbete som innebär en kartläggning av all information som hanteras. Utifrån kartläggningen kommer informationen att klassificeras utifrån tillgänglighet, riktighet och konfidentialitet. Klassificeringen ska visa vilken information som kommer att kräva riskanalyser och vilka åtgärder som bör genomföras.

4. EGENKONTROLLPLAN HSL 2022

Egenkontrollplanen redovisar vilka egenkontroller som Verksamhetschef HSL, MAS, MAR och NAD (nutritionsansvarig dietist) begär in från de olika verksamheterna.

Frågor i egenkontrollen rapporteras in i Stratsys från intern utförare och via mail från externa utförare. Om inget annat anges så redovisas resultatet för den 15 maj och 15 november.

4.1 EGENKONTROLLPLAN HSL, LSS-BOSTAD/SOL-BOSTAD

Egenkontroll - vad mäts?

Ansvarig

Omfattning

Källa

Antal personer som har en dokumenterad HOV (hälso-och vårdplanering) som inte är äldre än 1 år.


Enhetschef LSS-bostad och SoL-bostad

2 gånger per år -maj och november

Hälsojournal

Antal personer som har fallrisk


Antal av de med fallrisk som har dokumenterade åtgärder i hälsojournal

Enhetschef LSS-bostad och SoL-bostad

2 gånger per år -maj och november

Hälsojournal

Antal personer som har risk för eller pågående undernäringstillstånd


Antal av de med risk eller undernäringstillstånd som har en dokumenterad orsaksutredning, behovsbedömning och åtgärder i hälsojournal




Antal personer med pågående skyddsåtgärder med risk för upplevd tvång- och begränsning.


Antal av de med skyddsåtgärder där det finns en dokumenterad utredning i hälsojournalen.


Enhetschef LSS-bostad och SoL-
bostad

2 gånger per år -maj och november

Hälsojournal

4.2 EGENKONTROLLPLAN HSL, SÄBO/KORTTIDSBOENDE SOL

Egenkontroll - vad mäts?

Ansvarig

Omfattning

Källa

Antal personer med pågående skyddsåtgärder med risk för upplevd tvång- och begränsning


Antal av de med skyddsåtgärder där det finns en dokumenterad utredning i hälsojournalen.


SÄBO

enhetschef

2 gånger per år -maj och november

Hälsojournal

Antalet personer på enheten som har en behovsbedömning* vätska(ml), energi(kcal) och protein(g) dokumenterad i hälsojournal


Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning för undernäringstillstånd enligt MNA i hälsojournal


Antal personer med MNA 8-11poäng = risk


Antal av personer med risk som har en dokumenterad orsaksutredning, behovsbedömning och åtgärder i hälsojournal


Antal personer som har MNA 0–7 poäng = undernäringstillstånd


Antal av de med undernäringstillstånd med dokumenterad orsaksutredning, behovsbedömning* och åtgärder i hälsojournal

SÄBO

enhetschef

2 gånger per år -maj och november

Hälsojournal

Antalet personer med skattningar i BPSD-registret de senaste 6 månaderna


Antal av de skattade som har minskat sina psykiska symtom utifrån BPSD-skattning


SÄBO

enhetschef

2 gånger per år -maj och november

BPSD-registret

Antal SÄBO där personalen fått information om ”Riktlinje för skyddsåtgärder med risk för upplevd tvång och begränsning”


Enhetschef demensteam

november

Uppgift från enhetschef

Finns demensombud på boendet?


SÄBO enhetschef

november

Uppgift från enhetschef

Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning för fall enligt DFRI i Senior Alert.


Antal personer med fallriskbedömning som har dokumenterad fallrisk


Antal av de med fallrisk som har dokumenterade åtgärder i hälsojournal


Antal av de med fallrisk som har höftskyddsbyxor


Antalet av de med fallrisk som tackat nej till erbjudandet om höftskyddsbyxa


SÄBO

enhetschef

2 gånger per år -maj och november

Senior Alert och

Hälsojournal

Antal SÄBO där personalen fått utbildning i hjälpmedelskunskap det senaste året


SÄBO

enhetschef

2 gånger per år -maj och november

Uppgift från enhetschef

Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning för tryckskada enligt Norton i Senior Alert.


Antal personer som har dokumenterad risk för tryckskada eller tryckskada


Antal av de med risk för tryckskada eller tryckskada som har dokumenterade åtgärder i hälsojournal


SÄBO

enhetschef

2 gånger per år -maj och november

Senior Alert

Hälsojournal

Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning för försämrad munhälsa enligt ROAG i Senior Alert


SÄBO

enhetschef

2 gånger per år -maj och november

Senior Alert

Hälsojournal

Antal av de riskbedömda som har risk för eller försämrad munhälsa

SÄBO

enhetschef

2 gånger per år -maj och november

Senior Alert

Hälsojournal

Antal av de med risk för eller försämrad munhälsa som har dokumenterade åtgärder i hälsojournal

SÄBO

enhetschef


2 gånger per år -maj och november

Senior Alert

Hälsojournal


Antal sjuksköterskor med förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel

SÄBO

enhetschef

2 gånger per år -maj och november

Uppgift från enhetschef

Andel personer som är bedömda med validerat smärtskattningsintrument i sista levnadsveckan


Andel personer som har någon person hos sig när livets slut närmar sig

MAS

2 gånger per år -maj och november

Palliativa registret

Har utbildning i hjälpmedelskunskap genomförts under 2022?



4.3 EGENKONTROLLPLAN HSL, HEMTJÄNST

Egenkontroll - vad mäts?

Ansvarig

Omfattning

Källa

Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning för undernäringstillstånd enligt MNA i hälsojournal


Antal av de med risk med MNA 8-11 poäng = risk


Antal av de med risk som har en orsaksutredning, behovsbedömning (*vätska ml, energi kcal, protein g) och dokumenterad behandling enligt "Riktlinje för att förebygga och behandla undernäringstillstånd" i hälsojournal


Antal personer som har MNA 0-7 poäng = undernäringstillstånd


Antal av de med undernäringstillstånd som har en orsaksutredning, behovsbedömning* och dokumenterad behandling enligt "Riktlinje för att förebygga och behandla undernäringstillstånd" i hälsojournal


Hemtjänst

enhetschef

2 gånger per år -maj och november

Hälsojournal

Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning för fall enligt DFRI i Senior Alert


Antal av dessa som har dokumenterad fallrisk


Antal av de med fallrisk som har dokumenterade åtgärder i hälsojournal


Antal av de med fallrisk som har höftskyddsbyxor


Antalet av de med fallrisk som tackat nej till erbjudandet om höftskyddsbyxa


Antal personer med fallrisk, nedsatt balans och kommunal hälso- och sjukvård som erbjudits individuell fysisk träning


Hemtjänst

enhetschef

2 gånger per år -maj och november

Senior Alert och

Hälsojournal

Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning för tryckskada enligt Norton i Senior Alert.


Antal personer som har dokumenterad risk för tryckskada eller tryckskada


Antal av de med risk för tryckskada eller tryckskada som har dokumenterade åtgärder i hälsojournal


Enhetschef

Hemtjänst rapporterar in i samarbete med


Enhetschef för leg personal

2 gånger per år -maj och november

Senior Alert

Hälsojournal

Andel personer som är bedömda med validerat smärtskattningsintrument i sista levnadsveckan

Andel personer som har någon person hos sig när livets slut närmar sig

MAS

2 gånger per år -maj och november

Palliativa registret

5. RESULTAT OCH ANALYS 2021

Under 2021 har några av de planerade aktiviteterna i Patientsäkerhetsberättelsen 2020 inte kunnat genomföras på grund av Coronapandemin. Dessa aktiviteter förs därför över till 2022.

5.1 CORONAPANDEMIN

Pandemin under år 2021

I december 2020 startade de första vaccinationerna mot covid-19. De som först blev erbjudna vaccin var medborgare vid särskilt boende för äldre. Därefter blev medborgare vaccinationerade enligt folkhälsomyndighetens prioriteringsordning. Både medborgare och personal inom alla sektorer erbjöds mot slutet av året också en tredje dos vaccin. Personal inom vård och omsorg var prioriterade före andra grupper i samhället. Förvaltningen samverkade och planerade vaccineringen tillsammans med regionens primärvård.

Under början av 2021 var smittspridningen förhållandevis låg för att tona ut nästan helt under sommarmånaderna. Antalet smittade medborgare inom förvaltningen var lågt under sommaren och hösten för att öka dramatiskt vid årsskiftet till år 2022. Smittspridningen i samhället ökade då av en ny variant av coronaviruset, så kallat omikron. Omikronvarianten var betydligt mer smittsam än tidigare varianter men på grund av att en stor andel av medborgarna var vaccinerade med tre doser vaccin så innebar ofta infektionen ett milt sjukdomsförlopp. En ökad smittspridning i samhället under senare delen av året innebar ett stort antal smittade inom förvaltningen, både medborgare och personal. Under januari månad 2022 fanns smitta vid ett tiotal särskilda boenden och inom samtligaverksamheter.

Under året genomfördes flera förändringar i verksamheten på grund av smittspridningen.

Den öppna verksamheten såsom mötesplatser var stängd från årsskiftet 2021-21 och öppnade åter i april 2021. Under tiden när de var stängda var mötesplastledarna på plats och hade personlig kontakt med alla "stammisar" via telefon och sedan fick besökare komma in en och en för ett kort samtal eller ex. hjälp med mobiltelefonen. När mötesplatserna öppnade igen var det med smittskyddsåtgärder såsom anpassning av antal besökare i lokalen.

Vid särskilt boende för äldre infördes besöksrestriktioner och för att undvika smittspridning infördes munskyddsanvändning för personal vid all nära vård och omsorg. Munskyddsanvändningen fortlöpte under hela året i samtliga verksamheter inom förvaltningen.

Under november månad genomförde Inspektionen för vård och omsorg, IVO, en tillsyn vid Västerviks särskilda boende för äldre. IVO påtalade att verksamheten begränsade besök till boendet på ett otillåtet sätt. Bedömningen grundade sig på att verksamheten hade som rutin att besök måste godkännas av chef eller ledning och att ett maxantal personer samtidigt fick göra besök i den boendes lägenhet. Verksamheten vid boendet följde regionens vårdhygien, smittskydds rekommendationer om att komma överens med besökare om tid för besöket för att göra det så smitt säkert som möjligt.

Verksamheten har varit hänvisade till nya/förändrade rutiner kontinuerligt kring arbetet med pandemin. Rutiner och arbetssätt har förändrats snabbt och utifrån folkhälsomyndighetens rekommendationer. I så kallade Coronarapporter som publicerades via förvaltningens Insida fick verksamheten information om nya rutiner och arbetssätt. Under år 2021 publicerades totalt 46 rapporter.

Väntetiden för svar efter provtagning med PCR test var över tre dagar på grund av ett mycket högt antal provtagningar i samhället i slutet av året. Folkhälsomyndigheten rekommenderade i januari 2022 vilka grupper som skulle prioriteras för provtagning. Vård och omsorgspersonal var en prioriterad grupp.

Förvaltningen har under året, liksom från pandemins början haft god och regelbunden samverkan med regionens vårdhygien och smittskydd. Både krisledningsstaben i förvaltningen och verksamheterna har haft gott stöd från regionens vårdhygien och smittskydd. Förvaltningen har också haft regelbundna möten med regionens primärvård.

En gång per vecka och under vissa perioder två gånger per vecka har central krisledningsstab träffats för kommunövergripande frågor med anledning av pandemin. I staben har representanter från flertalet av kommunens förvaltningar deltagit. Information om beslut i den centrala krisledningsstaben har funnits tillgänglig för alla medarbetare via Insidan. Den lokala krisledningsstaben följde frekvensen av möten utifrån den centrala krisledningens mötesfrekvens.

Medborgarnas upplevelse av pandemin

Särskilt boende för äldre

Pandemin med dess restriktioner har påverkat medborgarna på många sätt Ansvariga för verksamheten vid särskilt boende för äldre har beskrivit att den mest negativa påverkan är att de inte har kunnat ta emot besökare fritt utan besökare har varit hänvisad till medborgarens lägenhet. Vidare att aktiviteter inte har kunnat genomföras mer än med enkla medel. Resultat från anhörigenkät visar på att anhöriga upplevt att det saknas aktiviteter som arrangerades innan pandemin till exempel underhållning utifrån.

Färre aktiviteter på enheterna och att anhöriga inte har kunnat hälsa på i samma utsträckning som innan pandemin, har påverkat både de som bor på boendena och deras anhöriga. Anhöriga har varit hänvisade till medborgarnas lägenheter och har inte kunnat varit med vid måltider i matsalen och inte kunnat delta i "vardagen" på boendet. Medborgarna har inte varit hemma hos anhöriga i samma utsträckning som tidigare och anhöriga har avstått från att ta med medborgarna ut på aktiviteter. Medborgarna har inte varit ute på promenader som tidigare då promenader med flera medborgare samtidigt inte varit möjligt på grund av smittorisk. Vid förkylningssymtom har medborgarna ej fått vistas i gemensamhetsutrymmen vilket bidragit till ensamhet och isolering. Många medborgare har upplevt de återkommande provtagningar som obehagliga. Långvarig isolering när det varit corona utbrott har påverkat medborgarna även fysiskt. Flera medborgare har fått sämre aptit vilket har medfört viktnedgång. Medborgare har också fått sämre rörlighet som har lett till oförmåga att själva förflytta sig.

Sektor funktionshinder

Coronapandemin har påverkat vardagen för alla, både medborgare och medarbetare med den största effekten att alla har blivit mer begränsade. Inom sektor funktionshinder har minskade möjligheter till aktivitet, daglig verksamhet och deltagande och delaktighet i samhällets andra sammanhang både haft både negativa och positiva effekter för olika individer. Pandemin har påverkat de medborgare som har Daglig verksamhet främst genom att verksamheten inte kunnat vara öppen helt i den utsträckning som medborgarna önskat. Detta beroende på smittskyddsåtgärder för att minska samtidig trängsel. Några medborgare har av egen rädsla för smitta och av andra orsaker valt att inte återgå till sin DV.

Möjligheten till god vård och omsorg är för tidig att utvärdera, men klart är att många andra mindre akuta delar i verksamheten inte kunnat prioriteras samt att stora delar av det främjande och förebyggande arbetet legat nere stora delar av pandemin. Vi befarar att även medborgare med LSS-insatser kommer att ha ett vist ökat behov av hälso- och sjukvård till följd av pandemin.

Sektor Hemtjänst/hemsjukvård

Hemtjänsten har haft ett intensivt arbete med smittspårning, provtagning och vaccinering av personal och medborgare. På enheterna har det varit ett tungt arbete på grund av Covid. Sjukfrånvaro vid minsta symtom hos medarbetarna har påverkar verksamheten negativt och det behövdes mycket tid för att planera och säkerställa kontinuitet i det dagliga arbetet. Vaccinationsarbetet har varit utbrett, där alla medborgare och tillsvidareanställda på enheterna är erbjudna vaccin och de flesta är vaccinerade mot Covid-19. Även de vikarier som tackat ja har fått sina vaccinationer.

Många äldre har haft stor oro för smittan, en del valde att pausa hemtjänsten med rädsla för att bli smittad. Många äldre har isolerat sig och avstått från besök av anhöriga och bekanta.

Personalbemanning under pandemin

En stor del av personalen var sjuka i covid-19 under den tid då smittspridningen var stor. Personal var också tvungna att vara hemma från arbetet om någon i deras hushåll testades positivt för covid-19. Internt i förvaltningen upprättades vikarielistor med personer som kunde tänka sig att arbeta inom vård och omsorg. Det kunde till exempel vara administrativ personal. Kommunövergripande upprättades också listor där personal från andra förvaltningar kunde anmäla sitt intresse att arbeta inom vård och omsorg.

Smittläget år 2021

Medborgare

Antal smittade: 65
Varav tillfrisknade: 60
Varav avlidna: 5

Personal

Antal smittade: 120

Erfarenheter av arbetet under pandemin, vad har vi lärt oss

Oklarheter i början av pandemin av strukturen för krisledningsstaben/arbetet

Då pandemin startade var det en situation som ingen i förvaltningen hade erfarenhet av. Trots att struktur fanns dokumenterat i förvaltningens ledning och kommunikationsplan, hade krisledning i stab aldrig praktiserats. I inledningen av pandemin träffades förvaltningschef, säkerhetssamordnare, medicinskt ansvarig sjuksköterska och tjänstemän från uppdragsenheten för att få en samlad lägesbild. Säkerhetssamordnare och medicinskt ansvarig sjuksköterska var också med i den centrala stabs ledningen. Funktionerna i förvaltningens krisledningsstab utökades så småningom med sektorchefer och ansvarig för skyddsutrustningsförrådet. Vid nästa krissituation oavsett krisens art, kommer sammansättningen och strukturen på arbetet att snabbare komma igång och hantera krisens inledningsskede på ett förhoppningsvis bättre sätt.

Otillräckligt med skyddsutrustning

Det var under pandemins start brist på skyddsutrustning i hela landet och världen.

Vid de första kontakterna med regionen fick kommunerna i länet information om att all skyddsutrustning som fanns i det centrala förrådet skulle användas av regionens infektion och intensivvårdsavdelningar. Ordinarie rutin är att kommunen beställer skyddsutrustning från regionens centrala förråd. Det innebar att det fanns risk för att kommunen inte skulle ha skyddsutrustning vid smitta inom förvaltningens verksamhet i den omfattning som krävdes. Förvaltningen löste situationen genom att själva beställa skyddsutrustning från olika företag och tillverkade egna visir under en period.

Vår erfarenhet av det är att kommunen bör ha eget lager med skyddsutrustning för eventuellt utbrott av epidemi/pandemi.

Logistiken kring skyddsutrustning

I det inledande skedet av pandemin när smittan ökade snabbt fanns ingen logistik hur verksamheten skulle få tillgång till skyddsutrustning vid utbrott av smitta. Logistiken finns nu på plats och kommer att användas vid eventuellt nya utbrott.

Kommunikationsvägar

Kommunikationen till verksamheten om rutiner, arbetssätt har skett genom information på Insidan i så kallade Coronarapporter. Det är viktigt att verksamheten efter pandemins slut får utvärdera hur väl informationen har delgivits dem och ta vara på deras synpunkter om hur det har fungerat. Ingen aktuell rutin för kommunikationsvägar har funnits. Lednings och kommunikationsplan revideras under 2022 och tillhörande bilagor är under utarbetande.

Svårighet för verksamheterna att förstå rutiner/riktlinjer

Det var en stor mängd information som kom kontinuerligt och med snabba ändringar från både nationellt och lokalt håll som innehöll rekommendationer, rutiner, riktlinjer m.m. Det var svårt för verksamheterna att kunna vara följsam till all ny information som de fick till sig. Erfarenheten är att varje budskap/information som verksamheten ska ha måste granskas av flera personer för att göra den så enkel och tydlig som möjligt.

Svårigheter med rutiner kring isolering för personer med kognitiv svikt

Det har varit svårt att isolera personer med kognitiv svikt som drabbats av smitta och som bor vid särskilt boende för äldre. Trots kunskap om bemötande av dessa personer har verksamheten upplevt svårigheter. Inget lagligt stöd har funnits att begränsa någon persons möjlighet att röra sig fritt. Verksamheten har försökt lösa svåra situationer genom att avdela enheterna så de smittade medborgarna inte träffade de friska. Många gånger har extra personalresurser krävts för att ge stöd åt enskild medborgare, för att förhindra att denne smittade andra.

Utmaning att förmedla/få förståelse för rekommendationer till/av anhöriga/närstående

Många reaktioner kom från anhöriga/närstående då regeringen införde besöksförbud vid särskilt boende för äldre. Verksamheten hade i början svårt att förklara för anhöriga/närstående vikten av att besök inte fick ske.

Personalbemanning under pandemin

På grund av den höga smittspridningen i samhället, var en stor del av personalen sjuka i covid-19. Personal var tvungna att vara hemma från arbetet om någon i deras hushåll testades positivt för covid samt vid minsta symtom. Detta innebar att många medarbetare har tvingats vara hemma och inte arbetat. Flera faktorer har bidragit till att bemanningen av personal ahr varit låg.

Sjukfrånvaron under år 2021

Motsvarande siffror för år 2019 var

Utmaningar kopplade till samhällsskydd och beredskap

Förvaltningen har en prioriteringsplan över insatser till medborgarna. Prioriteringsplanen används när bemanningsläget är så lågt att prioriteringar måste göras. Förvaltningen har upprättat en vikarielista där personer från andra verksamheter inom förvaltningen anmält sig att kunna arbeta inom vård och omsorgsenheter. Kommunövergripande har också en inventering genomförts där personer inom annan förvaltning kan anmäla sig att arbeta inom vård och omsorg.

Förvaltning har en lednings och kommunikationsplan. Den ska användas när förvaltningen har risk för eller har drabbats för en kris. Syftet med planen är att säkerställa att vård och omsorgsförvaltningens lagstadgade verksamheter kan bedrivs dygnet runt vid kris, extra ordinär händelse och under höjd beredskap. Planen innehåller beredskap för:

  • Bemanningslista för stabspersonal och kontaktlistor för förvaltningsledning, verksamheter inklusive externa utförare och externa samverkanspartners
  • Plan för evakuering
  • Plan för kommunikationsstörningar
  • Plan för krisberedskap, CIB
  • Plan för livsmedelsförsörjning
  • Plan för nödvatten
  • Plan för pandemi
  • Plan för personalförsörjning
  • Plan för värmebölja
  • Plan för återgång efter kris
  • Plan för övning och utbildning
  • Plan för övriga väderstörningar

5.2 RESULTAT OCH ANALYS VERKSAMHETSÖVERGRIPANDE OMRÅDEN 2021

Ingress

Legitimerad personal ska dokumentera i hälsojournal i tillräcklig omfattning och med god kvalitet

Aktiviteter

  • Journalgranska vid varje kvalitetsgranskning på respektive enhet
  • Se över möjligheterna att i det nya verksamhetssystemet Viva kunna dokumentera förebyggande åtgärder så att de kan följas på gruppnivå
  • Se över möjligheterna att i Procapita få en röd observationsvarning om risk för eller ett pågående undernäringstillstånd, jmf smitta och fallrisk
  • Öka kännedom och användandet av “Riktlinje att förebygga och behandla undernäringstillstånd”

Resultat

Journalgranskning

Den journalgranskning som genomförts under 2021 visar att HSL-dokumentationen till största del är av god kvalitet och i tillräcklig omfattning. Utredningar vid nutritionsbehandling brister vad gäller bakomliggande orsak, underlag, behovsbedömningar och tydliga ordinationer. Till exempel vilken sorts produkt, angiven mängd och antal tillfällen under dygnet för att tillgodose behov.

Egenkontrollen visar på brister vad gäller dokumenterade åtgärder för fallprevention och att förebygga tryckskada samt utredningar vid skyddsåtgärder HSL.

Statistik i Viva

Under 2021 skulle möjligheterna att dokumentera förebyggande åtgärder i verksamhetssystemet Viva ses över för att kunna följas på gruppnivå. Detta har inte kunnat prioriteras och aktiviteterna överförs till 2022.

Observationsvarning för risk för eller undernäringstillstånd

Under 2021 infördes varning om risk för, eller ett pågående undernäringstillstånd, under OBSERVERA! i Procapita. Användningen var blygsam men ökande under året. Syftet var bland annat att uppmärksamma andra yrkesgrupper, till exempel fysioterapeuter, om att ett undernäringstillstånd var pågående eftersom det i hög grad påverkar förutsättningarna för rehabilitering. I Viva återfinns uppgifter om risk för och undernäringstillstånd i Uppmärksamhetsinformation under diagnoser och behandlingar.

Öka kännedom om ”Riktlinje för att förebygga och behandla undernäringstillstånd

Ett mål under 2021 var att öka kännedom om och användande av ”Riktlinje för att förebygga och behandla undernäringstillstånd”. Riktlinjen har funnits sedan 2012 och är utformad enligt nutritionsvårdsprocessen i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter för systematisk och patientsäker omvårdnad. Både granskningar i hälsojournal och intervjuer med sjuksköterskor har gjorts.

Granskning visar att riktlinjen inte används. Delar av utredningar och behovsbedömningar kan i enstaka fall urskiljas i hälsojournal. Enligt intervjuer saknas ännu kännedom om att, när och varför riktlinjen ska användas och var den finns. Att både dokumentera i hälsojournal och registrera i kvalitetsregistret anses vara ett dubbelt arbete i en tidspressad verksamhet, trots att journaldokumentation och registrering i kvalitetsregister har olika syften.

Den generella uppfattningen är att det är tillräckligt att riskbedöma och ordinera åtgärder i kvalitetsregistret Senior alert. De resultat ifrån Senior alert som antecknats i journal visar att undernäringstillstånd ibland förväxlats med risk enligt jämförelse med registret. Vilket medför att nödvändig behandling uteblir. Den vanligaste anteckningen är att riskbedömning enligt Senior alert genomförts, utan att dokumentera resultatet av denna. Riktlinjens syfte är att tillgodose vätska, energi och proteinbehov så ingen risk uppstår, alternativt förvärras. Finns risk eller pågående undernäringstillstånd ska individuella problem och orsaker utredas och behandlas enligt riktlinje.

Analys

Förutom inom nutritionsområdet för personer på SÄBO har endast ett fåtal journaler granskats under 2021. Det går därför inte att dra några övergripande slutsatser av resultatet. Dokumentation av nutritionsarbetet är ett fortsatt ett prioriterat utvecklingsområde. Från 2022 kommer HSL-avvikelser för nutrition att rapporteras specifikt i DF-respons. Bland annat ska undernäringstillstånd rapporteras.

Välfärdstekniska verktyg införs och används på ett patientsäkert sätt

Aktiviteter

  • Följa upp hur system för digital signering för läkemedel fungerar
  • Förskrivar- och ordinationsansvar för passiva larm SÄBO överförs till arbetsterapeuter för att få lika förskrivarkompetens inom alla verksamheter
  • Kartlägga behov av manualer och annat stöd för ett ökat användande av verktyget Exorlive (skapa och hitta övningar för träningsprogram) till arbetsterapeuter och fysioterapeuter

Resultat

Digital signering

Digital signering har införts under hösten 2021 i hemtjänsten. Två hemtjänstområden har lyckats bra med införandet och signerar 97% av alla doser av läkemedel. Nedan redovisas några synpunkter från verksamheten:

Fördelar

  • Tydligare signeringslistor med bättre översikt
  • Verktyget är lätt att förstå
  • Underlättar uppföljning och statistik
  • Signering av ordinerad träning har ökat
  • Spårbarhet

Utmaningar

  • Att jobba förebyggande och hantera larm, påminna personalen kring signeringar
  • Ökad admin för DSK , och vissa upplever systemet stressande framför allt att lägga in alla läkemedel och ändringar manuellt. Med förhoppning om att nationella läkemedelslistan underlättar och att läkemedelsordinationer kan tankas in i MCSS.
  • Personalens kompetens kring signering i förbrukningsjornal narkotika kan utvecklas. Den är fortfarande svår att förstå för vissa.

Passiva larm på SÄBO

Under 2021 har ett teambaserat arbetssätt tagits fram tillsammans med verksamheten, där arbetsterapeuten har ett förskrivar- och ordinationsansvar för passiva larm på SÄBO. Arbetssättet ska säkra en bred behovsbedömning och prövas på några boenden under december 2021 till februari 2022. Därefter görs en utvärdering och eventuella revideringar inför implementering på alla SÄBO under 2022.

Exorlive

Under 2021 har ett stort arbete pågått inom alla verksamheter för att införa verksamhetssystemet Viva. Verktyget Exorlive är kopplat til hälsojournalen i Viva. Under 2021 har det inte funnits möjligheter att prioritera ett utvecklingsarbete kring Exorlive. Denna aktivitet överförs till 2022.

Analys

Digital signering

Införandet av digital signering förväntas medföra ökad patientsäkerhet kring ordinerade HSL-insatser och minska antalet avvikelser. Inom hemtjänsten ( alla utförare) infördes digital signering under hösten 2021. Det är ännu för tidigt att se några resultat av detta vad gäller minskat antal avvikelser. Utifrån de erfarenheter som finns inom hemtjänsten vet vi att många faktorer påverkar hur väl digital signering kommer att fungera. Det kan bl.a handla om närhet till hemtjänstgrupp med samordnare och chef, storlek på hemtjänstområde, personalstabilitet i hemtjänstgrupp.

Passiva larm på SÄBO

Förskrivning av passiva larm kräver bedömning av kognitiva förmågor i olika vardagsaktiviteter och även en teambaserad bedömning av behov. Förskrivningsprocessen ställer även stora krav på förskrivaren vad gäller anpassning och uppföljning. Det förändrade arbetssättet på SÄBO där den teambaserade behovsbedömningen och förskrivaransvaret tydliggörs, förväntas leda till en förbättrad personcentrering och därmed ökad patientsäkerhet.

5.3 RESULTAT OCH ANALYS LSS-BOSTAD/SOL-BOSTAD 2021

God och säker habilitering och rehabilitering

Aktiviteter

  • Införa utbildningsansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut utifrån framtaget funktionsuppdrag. Uppdraget gäller utbildning inom habilitering/rehabilitering till vård- och omsorgspersonal
  • Ta fram en struktur för samarbete mellan hälso- och sjukvårdspersonal för att säkerställa ett fungerande teamarbete för en god och säker habilitering

Resultat

Utbildningsansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut har införts under 2021. De har utifrån särskilt uppdrag avsatt 10 % arbetstid för att ta fram och genomföra utbildningar inom området habilitering/rehabilitering. Under 2021 har de tagit fram en digital introduktionsutbilning (Habiltering/rehabilitering steg 1) som all nyanställd vård- och omsorgspersonal inom sektor Funktionshinder ska genomgå. Under 2021 har 42 personal har genomgått den digitala utbildningen Hab/rehab steg 1, 35 personal har påbörjat utbildning men inte slutfört.

Under 2021 har det införts regelbundna träffar var 14:e dag, mellan leg. personal och socionomer . Därutöver sker träffar mellan berörda professioner utifrån individuella behov hos medborgare.

Analys

Införandet av utbildningsansvariga har gjort det möjligt att ta fram en digital introduktionsutbildning inom habilitering/rehabilitering. Digitala utbildningar kan nå många personal och är är mindre resurskrävande än fysiska utbildningar. Det är angeläget att denna utbilningsform utvecklas och vid behov kompletteras med fysiska inslag. Införandet av tbildningsansvarig AT och FT ger möjligheter till fortsatt utveckling av utbildningar inom området habilitering och rehabilitering.

Ett fungerande teamarbete mellan hälso- och sjukvårdspersonal är en förutsättning för att ta tillvara den samlade reella kompetensen och lära av varandra för att kunna erbjuda habilitering och rehabilitering av god kvalitet. Teamarbetet mellan hälso- och sjukvårdspersonal bedöms fungera väl. Den införda mötesstrukturen bidrar till detta.


Identifiera behov av hälso- och sjukvård

Aktiviteter

  • Identifiera personer med risk för fall, undernäring, tryckskada och försämrad munhälsa i samband med HOV.
  • Erbjuda kostindex för att identifiera personer med risk för undvikbar ohälsa.

Resultat

Egenkontroll i november 2021. Svaren omfattar 315 personer. Svar saknas från 12 enheter.

Tabellen visar resultat för egenkontrollen i november

År

Aktuell HOV som inte är äldre än 1 år

2021

32%

2020

58%

Kostindex skulle erbjudas till personer inom LSS-verksamhet efter att all personal genomgått utbildningen “Hälsosamma matvanor”. Coronapandemin gjorde att flera utbildningar inte kunde genomföras. Utbildningen digitaliseras under 2021.

Analys

Verksamheten har framfört att det varit svårt att genomföra HOV under hösten där berörda professioner deltar. Bidragande orsaker till en lägre svarsfrekvens är Coronapandemin, införandet av ett nytt journalsystem och rekryteringssvårigheter av distriktssköterskor.

Det är 486 personer som har beslut om LSS bostad. I egenkontrollen omfattades 315 personer och av dessa har endast 32% en aktuell HOV som inte är äldre än 1 år. Det är viktigt att lyfta fram arbetet med riskbedömningar i HOV för att förebygga ohälsa. Teamarbetet kring HOV bör utvecklas under året.

Upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem

Aktiviteter

  • Initiera läkemedelsgenomgångar för personer med läkemedelsrelaterade problem (Phase 20), för personer där kommunens distriktssköterska har övertagit ansvar för läkemedelshantering.

Resultat

Det finns 3 dokumenterade tillfällen i Procapita då Phase 20 har använts.

Analys

Det finns ingen framtagen statistik på hur många personer på LSS bostad där distriktssköterska har tagit över läkemedelsansvaret. I HOV ska det framgå om personer kan klara sin medicinering själva eller med hjälp av egenvård.

Resultatet visar på att arbetet med Phase 20 är ett utvecklingsområde. Läkemedelsgenomgångar sker i samarbete med ansvarig läkare.

Säker förskrivning av skyddsåtgärder med risk för upplevd tvång- och begränsning

Aktiviteter

  • Det ska finnas en dokumenterad utredning för alla skyddsåtgärder HSL med risk för upplevd tvång- och begränsning.

Resultat

Egenkontroll för november 2021 omfattar 315 personer (18 av 30 enheter)

Tabellen visar resultat för egenkontroll november

År

Antal personer i egenkontroll

Andel (%) personer med passivt larm

Andel (%) personer med hjälpmedel som skyddsåtgärd

Andel (%) med skyddsåtgärder med dokumenterad utredning

2021

315

19

8

88

2020

521

14

1

99

2019

257

20

12

-

Analys

Vid egenkontrollen för 2020 fanns uppgifter från alla enheter. För 2021 saknas uppgifter för 40% av enheterna och det är därför svårt att göra några jämförelser. Andelen personer med skyddsåtgärder där det finns risk för att uppleva tvång och begränsning ser ut att ha ökat under 2021. Orsaken till denna skillnad bedöms vara en otydlighet kring vilka uppgifter som avsågs i frågorna föregående år och att uppgifterna för 2020 därmed inte blev korrekta.

Egenkontrollen för 2021 visar att det saknas en dokumenterad utredning i hälsojournalen för ett antal förskrivna skyddsåtgärder HSL. Detta påverkar patientsäkerheten negativt med risk för att personerna upplever tvång- och begränsning.

5.4 RESULTAT OCH ANALYS SÄBO/KORTTIDSBOENDE SOL 2021

God och säker rehabilitering

Aktiviteter

  • Införande av utbildningsansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut utifrån framtaget funktionsuppdrag-uppdraget gäller utbildning inom rehabilitering till vård- och omsorgspersonal
  • Genomföra utbildning i hjälpmedelskunskap till vård- och omsorgspersonalen

Resultat

Utbildningsansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut har införts under 2021. De har utifrån särskilt uppdrag, avsatt 20 % arbetstid för att ansvara för att ta fram och genomföra utbildningar inom området rehabilitering. Under 2021 har de genomfört 14 introduktionsutildningar, Rehab steg 1 (75 personal) som all nyanställd vård- och omsorgspersonal inom hemtjänst och SÄBO ska genomgå. Ubildning i hantering av personlyft har genomförts vid 21 tillfällen (162 personal). För denna utbildning har också en särskild version tagits fram för personer som inte har svenska som modermål under 2021 och kommer att erbjudas regelbundet i fortsättningen.

Frågan i egenkontrollen kring utbildning i hjälpmedelskunskap var felaktigt formulerad och kunde därför inte besvaras.

Analys

Införandet av utbildningsansvariga har gjort det möjligt att utveckla och genomföra kontinuerliga utbildningar i rehabilitering och användning av personlyft. Utbildningsansvariga har avsatt tid för att omvärldsspana och ta fram och genomföra utbildningar. Under 2021 har de bla utvecklat och genomfört utbildning för personer som inte har svenska som modermål. Detta är en viktig del för en patienstäker rehabilitering och att öka kompetensen kring ett rehabiliterande arbetssätt.

Frågan i egenkontrollen kring utbildning i hjälpmedelskunskap var felaktigt formulerad och kunde inte besvaras. Det finns därför inga uppgifter kring detta för 2021.

God och säker vård och omsorg för personer med demenssjukdom/kognitiv funktionsnedsättning

Aktiviteter

  • Demensteamet ska informera om ”Riktlinje för skyddsåtgärder med risk för upplevd tvång- och begränsningsåtgärder på alla särskilda boenden.
  • Använda verktyget BPSD
  • Dokumentera utredning för alla skyddsåtgärder HSL med risk för upplevd tvång- och begränsning

Resultat

Demensteamet har under 2021 haft informationsträffar kring att förebygga tvångs- och begränsningsåtgärder på 3 särskilda boenden. Planerade träffar på övriga boenden har inte kunnat genomföras pga Coronapandemin.

BPSD-registret

Egenkontrollen 2021 för personer boende på SÄBO/Korttidsboende (interna och externa utförare) saknar uppgifter från 3 enheter.

Tabellen visar resultat för egenkontroll november

År

Antal personer i egenkontroll

Andel skattade personer i BPSD-registret

Andel (%) skattade personer som minskat sina symtom

2021

490

9

48

2020

574

10

43

2019

587

13

32

Skyddsåtgärder med risk för upplevd tvång- och begränsning

Tabellen visar resultat för egenkontroll november

År

Antal personer i egenkontroll

Andel (%) personer med passivt larm

Andel (%) med dokumenterad utredning,

passivt larm

Andel (%) personer med hjälpmedel som skyddsåtgärd

Andel (%) med dokumenterad utredning,

hjälpmedel

2021

490

36

63

15

78

2020

574

43

78

17

59

2019

587

40

52

24

50

Analys

Information till personal på SÄBO/Korttidsboende kring arbetssätt för att förebygga tvångs- och begränsningsåtgärder har inte kunnat genomföras enligt planering pga Coronapandemin. Det finns därmed ett fortsatt stort behov av information och handledning från Demensteamet.

Egenkontrollen visar att 8 personer har en skattning i BPSD-registret under andra halvåret 2021 vilket är en minskning för andra året i rad. Bedömningen är att antalet borde vara högre. Det är rimligt att anta att det finns fler personer på våra SÄBO med beteendemässiga och psykiska symtom. Att använda BPSD-registret kan hjälpa personal att ge adekvat vård och omsorg för dessa personer.

Uppgifter i egenkontrollen visar att allt för många förskrivna skyddsåtgärder HSL saknar en dokumenterad utredning i hälsojournalen. Alla förskrivna skyddsåtgärder HSL ska ha en dokumenterad utredning i hälsojournalen för att säkerställa en hög patientsäkerhet.

God vård i livets slut

Aktiviteter

  • God och rätt smärtlindring genom att använda validerat smärtskattningsinstrument och dokumentera i journal.
  • Ingen person ska oönskat vara ensam när livets slut närmar sig.

Resultat

Tabellen visar uppgifter från Palliativa registret

År

Smärtskattning sista levnadsveckan

Har haft någon hos sig vid livets slut

2021

54%

90%

2020

47%


2019

55%


Analys

Personer med smärta får smärtbehandling, men endast knappt hälften av personerna som avlidit har blivit smärtskattade med validerat instrument. Risk finns att smärtbehandlingen inte blir optimal.

Öka det förebyggande arbetet vad gäller tryckskada/trycksår,

Aktiviteter

Erbjuda riskbedömning enligt Norton för att förebygga trycksår

Resultat

Egenkontrollen 2021 för personer boende på SÄBO/Korttidsboende (interna och externa utförare). Egenkontrollen omfattar 490 personer. Saknar uppgifter från 3 enheter.

Tabellen visar resultat för egenkontrollen i november

År

Riskbedömning

Risk för tryckskada/tryckskada

Dokumenterade åtgärder

2021

71%

23%

91%

2020

81%

25%

98%

2019

63%



Analys

Egenkontrollerna visar att riskbedömningarna av Norton har minskat 2021. En trolig orsak kan vara en hög arbetsbelastning pga Coronapandemin och införande av ett nytt verksamhetssystem. Under 2021 rapporterades 17 avvikelser för trycksår. Det är troligen en underrapportering.

Förebygga undernäring och säkerställa en god nutrition

Aktiviteter

  • På särskilt boende ska 90% av medborgarna ha en dokumenterad riskbedömning
  • Resultat av MNA-SF;, utredningar och behovsunderlag för omvårdnad och behandling ska dokumenteras i hälsojournal. Hälsoplan ska upprättas vid risk för /eller undernäringstillstånd. Rapportera först därefter i kvalitetsregister Senior alert.

Resultat

Egenkontrollen 2021 för personer boende på SÄBO/Korttidsboende (interna och externa utförare) uppgifter saknas från 3 enheter.

Tabellen visar resultat för egenkontroll november

År

Antal personer i egenkontroll

Riskbedömning enligt MNA

Risk för undernäring

Pågående undernäring

Andel personer med risk eller undernäring som har utredning och åtgärder i hälsojournal

Andel personer i egenkontroll med behovsbedömning av vätska, energi, protein, dokumenterad i hälsojournal

2021

490

72%

48%

11%

80%

6%

2020

574

87%

41%

9,5%

93%

-

2019

587

72%

-

10%

-

-

Analys

Egenkontrollen i november visar att nära 60% av medborgare som bedömts har risk för, eller ett pågående undernäringstillstånd. Uppgifter i egenkontrollen visar att 20 procent med näringsproblem saknar utredningar och åtgärder i hälsojournal. Det förebyggande arbetet och all nutritionsbehandling ska utgå ifrån behovsbedömning av vätske-, energi- och proteinbehov. Uppgifterna ska finnas dokumenterad i hälsojournal för att säkerställa en hög patientsäkerhet. Av 490 personer saknade 94% en dokumenterad behovsbedömning enligt egenkontroll uppgifter. När det gäller avvikelser i nutritionsarbetet är det svårt att veta om det är en SoL-avvikelse eller HSL. Under 2022 kommer därför HSL-avvikelser för nutrition att rapporteras specifikt i DF-respons. Bland annat ska undernäringstillstånd rapporteras.

Öka det fallförebyggande arbetet

Aktiviteter

  • Erbjuda riskbedömning enligt DFRI och åtgärder. Dokumentera åtgärder i hälsojournal och rapportera i kvalitetsregister Senior Alert
  • Följa upp hur riktlinje för fallprevention används och fungerar

Resultat

Egenkontrollen 2021 för personer boende på SÄBO/Korttidsboende (interna och externa utförare) saknar uppgifter från 3 enheter.

Riskbedömning och åtgärder

Tabellen visar resultat för egenkontroll november

År

Antal personer i egenkontroll

Riskbedömningar % (andel av personer i egenkontroll)

Fallrisk % (andel av riskbedömda)

Dokumenterade åtgärder %(andel av personer med fallrisk)

Höftskyddsbyxa % (andel av personer med fallrisk)

2021

490

68

76

90

20

2020

574

84

78

92

15

2019

587

80

-

-

-

Avvikelser fall

År

Fallhändelser totalt

Fall- höftfrakturer

Fall- övriga fysiska skador

2021

1726

23

193

2020

2027

28

229

2019

2285

30

245

2018

1886

17

199

Den processtudie som planerades att genomföras för att följa upp hur ”Riktlinje för förebyggande av fall och fallskada” fungerar har inte kunnat proiriteras under 2021 Aktiviteten överförs till 2022.

Analys

Enligt avvikelserapporteringen minskar antalet rapporterade fallhändelser för andra året i rad. Antalet höftfrakturer minskar för tredje året i rad. Förhoppningen är att detta är början på en positiv utveckling.

Andelen personer på SÄBO/Korttidsboende som har en fallriskbedömning har minskat kraftigt under november 2021 jämfört med november 2020. Spridningen är stor ( 0 -100 %) mellan olika SÄBO. Det är viktigt att varje SÄBO säkerställer att alla personer erbjuds en riskbedömning.

Dokumenterade fallförebyggande åtgärder i hälsojournalen saknas för 10 % av personerna. Orsaken till detta kan vara brister i journalföring eller att fallförebyggande åtgärder inte genomförs för alla personer med fallrisk.

Andelen personer med fallrisk som använder höftskyddsbyxa har ökat med 5% jämfört med 2020 och är nu 20% vilket är glädjande. Statistik från risk- och avvikelsesystemet visar 18 av 22 boenden rapporterat fallhändelser där personen haft höftskyddsbyxa under 2021. Det är rimligt att anta att alla SÄBO/Korttidsboende har några personer med behov av höftskyddsbyxor under ett år. Bedömningen är därför att förskrivningen av höftskyddsbyxor är låg.

Sammanställd 3-års statistik kring fallhändelser

God munhälsa

Aktiviteter

  • Erbjuda riskbedömning enligt ROAG och åtgärder
  • Dokumentera i hälsojournal och rapportera i kvalitetsregister Senior Alert
  • Andelen personer med god munhälsa ska öka jämfört med 2020.

Resultat

Egenkontrollen 2021 för personer boende på SÄBO/korttidsboende ( interna och externa utförare). Egenkontrollen omfattar 490 personer. Saknar uppgifter från 3 enheter.

Tabellen visar resultat för egenkontroll i november

År

Andel riskbedömningar %

2021

63%

2020

76%

2019

64%

Munhälsa

Under år 2021 har 55 personer deltagit i regionens munhälsoutbildning. Utbildningen har till stor del varit digital på grund av pandemin.

Vid fortsättningsutbildningen har 7 personer från sektor LSS deltagit och 31 personer från sektor hemtjänst/säbo har genomfört utbildningen.

Munhälsobedömning genomförd av regionen

Munhälsobedömning har genomförts vid samtliga särskilda boenden.

Tio enheter har en större procentdel som har god munhälsa än jämfört med år 2019 (2020 genomfördes inga munhälsobedömningar på grund av pandemin).

Sex enheter har en högre andel som har dålig munhälsa jämfört med år 2019.

Ett särskilt boende har 100 % god munhälsa, Tallbacka.

God inkontinensvård

Aktiviteter

  • Utbilda sjuksköterskor i förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel så att varje boende har minst en sjuksköterska med utbildning.

Resultat

På 6 st säbo finns sjuksköterskor med förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel. = resultat 2021.

Analys

På grund av att det saknas sjuksköterskor med förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel på flera säbo finns risk för försämrad kvalitet av inkontinensvård.

Upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem

Aktiviteter

  • Initiera läkemedelsgenomgångar för personer med läkemedelrelaterade problem (PHASE 20).

Resultat

Antal dokumenterade tillfällen i procapita då Phase 20 har använts.

Tabellen visar resultat efter journalgranskning

År

Antal Phase 20

2021

100

2020

231

2019


366

Analys

Resultatet visar på ett utvecklingsområde att arbeta med Phase 20. Läkemedelsgenomgångar sker i samarbete med ansvarig läkare.

5.5 RESULTAT OCH ANALYS HEMTJÄNST 2021

God och säker rehabilitering

Aktiviteter

  • Införa utbildningsansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut utifrån framtaget funktionsuppdrag- uppdraget gäller utbildning inom habilitering/rehabilitering till vård- och omsorgspersonal
  • Erbjuda tidiga rehabiliteringsinsatser till personer som första gången ansöker om hemtjänstinsatser

Resultat

Utbildningsansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut har införts under 2021. De har utifrån särskilt uppdrag, avsatt 20 % arbetstid för att ansvara för att ta fram och genomföra utbildningar inom området rehabilitering. Under 2021 har de genomfört 14 introduktionsutildning, Rehab steg 1 (75 personal) som all nyanställd vård- och omsorgspersonal inom hemtjänst och SÄBO ska genomgå. Ubildning i hantering av personlyft har genomförts vid 21 tillfällen (162 personal). För denna utbildning har också en särskild version tagits fram för personer som inte har svenska som modermål under 2021 och kommer att erbjudas regelbundet i fortsättningen.

Under 2021 har ett pilotprojekt kring tidiga rehabinsatser genomförts. Projektets syfte är att fler medborgare ska kunna leva självständiga liv utan kommunens insatser och att hemtjänstinsatser utformas för att frigöra och utveckla medborgarens resurser. Resultatet visar att flera av de personer som ingått i projektet, efter bedömning och rehabåtgärd, tagit tillbaka sin ansökan om hemtjänstinsats.

Analys

Införandet av utbildningsansvariga har gjort det möjligt att utveckla och genomföra kontinuerliga utbildningar i rehabilitering och användning av personlyft. Utbildningsansvariga har avsatt tid för att omvärldsspana och ta fram och genomföra utbildningar. Under 2021 har de bla utvecklat och genomfört utbildning för personer som inte har svenska som modermål. Detta är en viktig del för en patienstäker rehabilitering och att öka kompetensen kring ett rehabiliterande arbetssätt.

God vård i livets slut

Aktiviteter

  • God och rätt smärtlindring genom att använda validerat smärtskattningsinstrument och dokumentera i journal.

Resultat

Resultat från Palliativa registret december 2021.

Tabellen visar reslutat från Palliativa registret

År

Smärtskattning under sista levnadsveckan

Har haft någon hos sig vid livets slut

2021

42%

95%

2020

48%


Analys

Personer med smärta får smärtbehandling men smärtskattning med validerat instrument används inte i tillräcklig omfattning. Risk finns att smärtbehandlingen inte blir optimal. De flesta personerna hade någon hos sig då livets slut närmade sig.

Öka det förebyggande arbetet vad gäller tryckskada/trycksår

Aktiviteter

Erbjuda riskbedömning enligt Norton för att förebygga trycksår

Resultat

Egenkontrollen 2021 för personer med hemsjukvård och hemtjänst( interna och externa utförare) omfattar 379 personer. Saknar uppgifter från 2 enheter.

Tabellen visar resultat från egenkontrollen i november

År

Riskbedömda

Risk för tryckskada/ har tryckskada

Dokumenterade åtgärder i hälsojournal

2021

36%

19%

85%

2020

41%



2019

46%



Analys

Riskbedömning enligt Norton för att förebygga trycksår behöver erbjudas till fler personer.

Öka det fallförebyggande arbetet

Aktiviteter

  • Erbjuda riskbedömning enligt DFRI och åtgärder. Dokumentera i hälsojournal och rapportera i kvalitetsregister Senior Alert
  • Erbjuda alla personer med hemsjukvård med bedömd fallrisk ”Program för träning vid fallrisk”.
  • Följa upp hur riktlinje för fallprevention används och fungerar.

Resultat

Egenkontrollen 2021 för personer med hemsjukvård och hemtjänst ( interna och externa utförare) saknar uppgifter från 2 enheter.

Riskbedömningar för fall och åtgärder

Tabellen visar resultat för egenkontroll november

År

Antal personer i egenkontroll

Riskbedömningar % (andel av personer med hemsjukvård)

Fallrisk % (andel av riskbedömda

Dokumenterade åtgärder % (andel av personer med fallrisk)

Individuell fysisk träning % (andel med fallrisk)

2021

379

43

88

82

76

2020

406

48

85

95

82

2019

512

46

79

-

-

Avvikelser fall

Tabellen visar resultat från avvikelsesystemet DF respons

År

Fallhändelser totalt

Fall- höftfraktur

Fall- övriga fysiska skador

2021

1429

11

106

2020

1548

11

128

2019

1425

14

110

2018

1263

21

97

Majoriteten av rapporterade fallhändelser gäller personer som har kommunal hemsjukvård och som erbjuds fallpreventiva åtgärder enligt kommunens riktlinjer. Under 2021 rapporterades 484 fallhändelser ( se tabell nedan) för personer med hemtjänst där Regionen har ett hälso- och sjukvårdsansvar och därmed inte erbjuds kommunala fallförebyggande insatser. Samverkan pågår med primärvården för att ta fram gemensamma rutiner för det fallförebyggande arbetet för dessa personer.

Avvikelser fall- personer utan hemsjukvård

Tabellen visar resultat från avvikelsesystemet DF respons

År

Fallhändelser

2021

484

2020

377

Den processtudie som planerades att genomföras för att följa upp hur ”Riktlinje för förebyggande av fall och fallskada” fungerar har inte kunnat prioriteras under 2021. Aktiviteten överförs till 2022.

Analys

Egenkontrollen för 2021 visar att andelen fallriskbedömningar minskar jämfört med 2019 och 2020. Även dokumenterade åtgärder och fysisk träning för personer med fallrisk minskar jämfört med 2020. Verksamheten har uppmärksammat att frågan i egenkontrollen bör justeras så att det framgår hur många personer som erbjudits denna träning och hur många som tackat ja. SBU:s rapport " Fysisk träning för att minska risk för fall hos äldre" (november -21) visar att fysisk träning minskar antalet fallolyckor med cirka 25 procent. Det är fortsatt viktigt att denna åtgärd erbjuds och motiveras för alla personer med fallrisk.

Verksamheterna har under 2021 haft stora utmaningar med införandet av ett nytt verksamhetssysten för journaldokumentation och digital signering. Detta kan vara några av orsakerna till minskningen.

Statistik från risk- och avvikelsesystemet visar att 7 personer haft höftskyddsbyxor vid fallhändelser under 2021. Bedömningen är att förskrivningen av höftskyddsbyxor bör öka.

Sammanställd 3-års statistik kring fallhändelser

Öka det förebyggande arbetet mot undernäring och säkerställa en god nutrition

Aktiviteter

Egenkontrollen 2021 för personer med hemsjukvård och hemtjänst (interna och externa utförare) uppgifter saknas från 2 enheter.

  • Alla personer med hemsjukvård ska erbjudas riskbedömningar
  • Resultat och åtgärder ska dokumenteras i hälsojournal och hälsoplan ska upprättas vid risk för och/eller undernäringstillstånd. Resultat ska rapportera i kvalitetsregistret Senior alert.

Riskbedömningar

Tabellen visar resultat för november

År

Antal personer i egenkontroll

Andel med riskbedömning

Andel med risk 8-11p

Andel undernärda 0-7p

Andel med dokumenterad utredning och åtgärder i hälsojournal

2021

379

38%

45%

14%

82%

2020

406

43%

49%

-

94%

2019

512

46%

-

-

100%

Analys

Trenden för riskbedömning är nedåtgående på grund av flera omständigheter som redovisats ovan. Målsättningen är att alla personer med hemsjukvård ska erbjudas en riskbedömning för att förebygga och behandla eventuella undernäringstillstånd. Under pandemin finns skäl att tro att många tackat nej till erbjudandet. Av de som tackat ja, hade nära 60% risk i någon form eller ett pågående undernäringstillstånd. Av dessa saknade 18% dokumentation av utredningar, bakomliggande orsaker och åtgärder i hälsojournal enligt egenkontrolluppgifterna. Risken är stor att många med hemsjukvård riskerar eller har utvecklat undernäringstillstånd som ännu inte uppmärksammats. När det gäller avvikelser i nutritionsarbetet är det svårt att veta om det är en SoL-avvikelse eller HSL. Under 2022 kommer därför HSL-avvikelser för nutrition att rapporteras specifikt i DF-respons. Bland annat ska undernäringstillstånd rapporteras.

Upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem

Aktiviteter

  • Initiera läkemedelsgenomgångar för personer med läkemedelsrelaterade problem (PHASE 20).

Resultat

Tabellen visar resultat efter journalgranskning

År

Antal genomförda Phase 20

2021

54

2020

72

2019

133

Analys

Användandet av Phase 20 har minskat ytterligare under 2021. Det är ett utvecklingsområde att öka antalet läkemedelsgenomgångar i Phase 20. Läkemedelsgenomgångar sker i samarbete med ansvarig läkare.

6. AVVIKELSER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 1 DECEMBER 2020 – 30 NOVEMBER 2021

Typ av händelse

År

Hemtjänst

Särskilt boende

inkl. korttids/

anhörig-avlösning SoL

LSS/SoL-bostad

Övriga verksam-heter *

Läkemedel
(totalt)

2021

848

1851

544

56

2020

960

1837

448

43

2019

844

1959

436

43

Läkemedel- varav utebliven dos

2021

641

1241

345

42

2020

737

1268

302

25

2019

653

1433

289

6

Fallhändelser (totalt)

2021

1429

1726

177

77

2020

1548

2027

328

77

2019

1425

2285

260

51

Fall höftfraktur

2021

11

23

0

0

2020

11

28

1

0

2019

14

30

0

2

Fall övriga skador (fysiska skador)

2021

106

193

27

11

2020

128

229

43

4

2019

110

245

37

9

Brist i/utebliven ordinerad vårdgärd

2021

111

149

22

2

2020

83

211

28

0

2019

82

172

43

4

Rehabiliteringutebliven behandling/träning

2021

135

105

4

1

2020

73

100

4

1

2019

29

74

5

2

Hjälpmedel –
felaktig hantering

2021

24

72

17

0

2020

15

74

8

0

2019

12

123

11

0

Tryckskada/
trycksår

2021

3

17

2

0

2020

2

14

2

2

2019

0

13

2

1

Brister i samverkan med regionen

2021

62

15

16

0

2020

41

19

19

3

2019

40

52

24

6

Totalt antal avvikelser, HSL exkl. fallhändelser utan fysisk skada

2021

1275

3020

751

106

2020

1488

2732

591

57

2019

1131

2668

558

67

*Personlig assistans LSS, Elevboende LSS, daglig verksamhet LSS/SoL, korttidsboende LSS barn/unga, Östersunds korttidsboende, boendestöd

Avvikelser kring utebliven dos av läkemedel inom hemtjänsten har minskat med 112 st under 2021 jämfört med år 2020. Avvikelser kring utebliven dos av läkemedel är den avvikelsetyp som varje år är den största andelen av avvikelser. Under 2021 har digitalt signeringssystem för läkemedel införts inom hemtjänsten.

Inom SÄBO och korttidsboende har antalet rapporterade avvikelser kring utebliven ordinerad vårdåtgärd minskat med 62 st.

Rapporterade avvikelser kring utebliven rehabilitering/behandling/träning har för andra året i rad ökat kraftigt inom hemtjänst. Ökningen för 2021är 85 % jämfört med 2020. Under hösten 2021 infördes digital signering för alla ordinerade HSL-åtgärder inom hemtjänsten. Det är ännu för tidigt att se effekter av detta på antalet avvikelser. Digital signering införs i alla verksamheter under 2022. Inom SÄBO ligger avvikelserna på samma nivå som 2020. Även inom LSS- och SoL-bostad ligger avvikelserna stabilt på mycket låg nivå.

Antalet rapporterade fallhändelser minskar under 2021 inom hemtjänst (personer med hemsjukvård), SÄBO och SoL/LSS-bostad jämfört med 2020. Därmed minskar även antalet fysiska skador förutom höftfrakturer inom hemtjänsten som ligger kvar på samma antal som 2020.

Det är en underrapportering av tryckskador i risk- och avvikelsesystemet. I egenkontrollen både för hemtjänst och SÄBO rapporteras ett högre antal tryckskador än vad som rapporteras i risk- och avvikelsesystemet. Det är ett utvecklingsområde att rapportera tryckskada som en avvikelse.

Rapporterade avvikelser kring felaktig hantering av hjälpmedel har ökat kraftigt, men från låga nivåer, jämfört med 2020 inom SoL/LSS-bostad och hemtjänst. Inom SÄBO ligger antalet kvar på samma nivå som 2020 . Det är positivt att se att den stora minskning som skedde inom SÄBO under 2020 består.

Avvikelser som rör samverkan med Region Jämtland Härjedalen har ökat inom hemtjänsten 2021. En orsak kan vara att det är snabba planeringar vid utskrivningar från sjukhuset, och det saknas ofta aktuella ordinationer vid hemgång.

7. HÄNDELSER OCH VÅRDSKADOR – LEX MARIA 2021

Här redovisas de händelser som anmälts enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård- och omsorg och de beslutade åtgärderna. Syftet med dessa åtgärder är att minska risken för att liknande händelser ska upprepas.

Under 2021 anmäldes 2 händelser enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Nedan ges en kort redovisning av händelserna, beslutade åtgärder och en sammanfattande slutsats om händelserna.

Hemtjänst och hemsjukvård

Läkemedelshändelse med insulin

Risk för allvarlig vårdskada. Anmälan handlar om en person som är insulinbehandlad diabetiker och som har hjälp med överlämnande av läkemedel av hemtjänstens personal. Under december 2020 upptäckte hemtjänstpersonalen att de hade missat att ge totalt sju doser kortisontabletter. Personen hade under perioden haft episoder av mycket lågt blodsocker.

Identifierade orsaker:

  • Personal läste inte ordinationen på läkemedelslistan utan läste endast på signeringslistan och har missat att överlämna läkemedlet.
  • Personal kände sig stressade då det var en ny medborgare och rörigt bland ordinationer och mediciner.
  • Stressig situation på enheten med hög vårdtyngd. Endast en ordinarie distriktssköterska arbetade med olika distriktssköterskevikarier. Det gjorde att det inte fanns tid över för att handleda personal i delegerade insatser.
  • Bristande kontinuitet på personal i hemtjänsten som gjorde det svårt att hinna följa upp åtgärder.

Andra upptäckta risker:

  • Det saknades hälsoplan med instruktion för insulingivningen vid svängande blodsocker.
  • Bristande dokumentation av blodsockervärden.
  • Kontakt togs inte med läkare vid händelsen.
  • Kontakt togs inte med MAS vid händelsen.

MAS beslutade åtgärder (sammanfattning):

  • Se till att läkemedelshanteringen sker på ett patientsäkert sätt- gå igenom riktlinjen för läkemedel med personal.
  • Följ upp att delegeringarna för läkemedel är säkra.
  • Rutin för avvikelsehantering ska finnas och följas på enheten.
  • Medborgare eller anhörig ska informeras vid allvarlig händelse.
  • Hälsoplaner ska vara tydliga och aktuella.
  • Läkare ska kontaktas vid allvarlig läkemedelsavvikelse.
  • Det ska finnas ordinarie distriktssköterskor på plats som har förutsättningar att följa upp delegerade insatser.
  • MAS ska kontaktas omgående vid allvarlig händelse.

Läkemedelshändelse med förväxling och felaktig dos

En person som har hjälp med överlämnande av läkemedel av hemtjänstens personal. Personen fick av misstag både sin egen och medboendes dos av läkemedel. Personen drabbades av blodtrycksfall och sänkt vakenhetsgrad vilket ledde till ambulanstransport till sjukhuset. Symtomen var övergående och personen fick åka hem samma kväll.

Identifierade orsaker till händelsen:

  • Personal läser inte på läkemedelslistan innan dosen överlämnas.
  • Kontroll av personnummer och namn på dospåsen utförs inte.
  • Läkemedel för två personer förvaras i samma låda som är uppmärkt med personens namn.
  • Kontakt tas inte med distriktssköterska då det är oklart varför det är två dosrullar i medicinlådan.

Omedelbara åtgärder: läkemedlen är nu åtskilda med namn på låsbara medicinlådor.

MAS beslutade åtgärder:

  • Förtydliga för all personal att följa riktlinjen för läkemedel och alltid utgå från ordinationen på läkemedelistan innan läkemedel ges.
  • Säkerställ att rutinen när kontakt med distriktssköterska följs och att alltid ringa distriktssköterska vid minsta tveksamhet vid läkemedelshantering.
  • Förtydliga extra vid delegering att kontakta distriktssköterska vid minsta tveksamhet om rätt dos. Alltid kontrollera läkemedelslistan och se till att det är rätt person, rätt dos och tidpunkt samt därefter signera att läkemedel givits.
  • Säkerställ förvaring av läkemedel och se till att läkemedel för olika personer förvaras åtskilda för att minska risken för förväxling.
  • Säkerställ att all personal även vikarier får introduktion för att lära känna de medborgare som har insatser.

Analys - Lex Maria-utredningar

De riskområden som identifieras i Lex Maria utredningarna är läkemedelshantering och hjälpmedelshantering. Läkemedelshändelserna visar brister i att läsa ordinationen på läkemedelslistan innan dosen av läkemedel ges. Personal upplevde stress då medborgarna inte var kända av de personer som gav läkemedlen. Hög vårdtyngd och endast en ordinarie distriktssköterska på området bidrog till händelsen med insulin.

Information om lex Maria anmälningar ges ut på förvaltningens hemsida. Legitimerad personal och chefer kan genom prenumeration få informationen direkt i mail. Vid träffar om patientsäkerhet med legitimerad personal och chefer informeras alltid om inträffade allvarliga händelser för att sprida kunskap och att förebygga att liknande händelser ska ske igen.

Lex Maria anmälningar över tid

  • 2021: 2 st
  • 2020: 3 st
  • 2019: 6 st
  • 2018: 3 st
  • 2017: 7 st

8. KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER

Klagomål inom HSL ska hanteras i verksamheten men går ibland till MAS/MAR om man inte är nöjd med svaret från verksamheten. Under 2021 har det registrerats 4 klagomål som rör hälso- och sjukvård inom säbo.

9 .REVISIONER

Revision Särskilda boenden egen regi

Granskning av arbetet med att förebygga och behandla undernäring

Arbetet med att förebygga och behandla undernäringstillstånd på särskilda boenden har granskats. Syftet med revisionen var att se om arbetet bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter inom äldreomsorgen. Externa utförare exkluderades i granskningen.

Resultatet visar att nämnden bedriver ett ambitiöst arbete. Det finns kvalitetskrav och en riktlinje enligt föreskrifterna för att förebygga och behandla undernäring, men dessa är inte alltid kända i verksamheten. Brister finns i både tillämpning och följsamhet. Genom att systematiskt följa kvalitetskrav och riktlinje kan svårigheter och problematik förebyggas och åtgärdas tidigt. Innan risker uppstår eller utvecklats till undernäringstillstånd. Processen som beskrivs i riktlinjen ska följas och dokumenteras i hälsojournal. De flesta enheter ordinerar behandling utifrån en riskbedömning i kvalitetsregistret Senior alert utan att ha följt riktlinje och saknar därmed goda underlag och behovsbedömningar, vilket inte är i enighet med Socialstyrelsens föreskrifter.

Revisorerna påpekar att det är viktigt att klargöra och styra användningen av Senior alert så att det sker inom ramen för givna regler och riktlinjer. Om möjligt försöka hitta sätt att effektivisera dokumentationen i hälsojournal respektive rapportering till kvalitetsregistret vilket upplevs som ett dubbelarbete. Att förtydliga att det förebyggande och behandlade arbetet enligt riktlinje inte är detsamma som syftet med att rapportera till kvalitetsregistret. Att allt som rapporteras ska finnas dokumenterat i hälsojournal. Nämnden ska även säkerställa kännedomen av hur och när avvikelserapportering för nutritionsarbetet enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska göras i syfte att kvalitetsutveckla verksamheten.

I revisionen påpekas vidare att omvårdnadspersonal behöver ha kunskap om, och färdigheter kring, måltidsarbetet för att tillgodose behov och efterlevnad av givna rekommendationer kring till exempel måltidsordning och nattfasta. Vid nyanställning och längre vikariat ska det säkerställas att det finns en systematisk bevakning av att personalen genomgår den utbildning som bedömts nödvändig för att arbeta patientsäkert i enighet med Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2011:12, ”Grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre”.

Sjuksköterskor har ett tidskrävande nutritionsansvar, ett område som idag inte ingår i utbildningen. Vård- och omsorgsförvaltningen fick därför i uppdrag att kartlägga vilken omfattning av dietistkompetens som behövs och sedan ta med det i detaljbudgeten för 2022. Två dietister kommer att anställas under 2022.

10. MÅL OCH STRATEGIER HSL FÖR 2022

Inför 2022 kommer mål och strategier till stor del att vara samma som år 2021. De redovisas här uppdelade på olika verksamheter.

10.1 MÅL OCH STRATEGIER HSL FÖR 2022, VERKSAMHETSÖVERGRIPANDE MÅLOMRÅDEN

Legitimerad personal ska dokumentera i hälsojournal i tillräcklig omfattning och med god kvalitet

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Journalgranska vid varje kvalitetsgranskning på respektive enhet

MAS/MAR/NAD

Dokumentationsansvarig för HSL

MAS/MAR/NAD i

samband med kvalitetsgranskning

Se över möjligheterna att i det nya verksamhetssystemet Viva kunna dokumentera förebyggande åtgärder så att de kan följas på gruppnivå


MAS/MAR/NAD

Dokumentationsansvarig för HSL

MAS/MAR/NAD

31 december 2022

Öka kännedom och användandet av “Riktlinje att förebygga och behandla undernäringstillstånd”

MAS/NAD

Dokumentationsansvarig för HSL

MAS/NAD

31 december 2022

Välfärdsteknik och e-hälsoverktyg införs och används på ett patientsäkert sätt

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Följa upp hur verktyg för digital signering fungerar

MAS/MAR

MAS/MAR

31 december 2022

Utreda möjligheten att använda verktyg för digital signering till intern kontroll av hjälpmedel

MAR

MAR 31 december 2022

Förskrivar- och ordinationsansvar för passiva larm SÄBO överförs till arbetsterapeuter för att få lika förskrivarkompetens inom alla verksamheter

MAR och EC för leg. personal

MAR 31 december 2022

Kartlägga behov av manualer och annat stöd för ett ökat användande av verktyget Exorlive (träningsprogram och instruktioner) till arbetsterapeuter och fysioterapeuter

MAR

MAR 31 december 2022

10.2 MÅL OCH STRATEGIER HSL FÖR 2022, LSS-BOSTAD/SOL-BOSTAD

Ingress

God och säker habilitering och rehabilitering

Aktiviteter

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Ta fram utbildning "Habilitering/rehabilitering steg 2"

MAR, utbildningsansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut

MAR 31 december 2022

Identifiera behov av hälso- och sjukvård

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Identifiera personer med risk för fall, undernäring, tryckskada och försämrad munhälsa i samband med HOV

Enhetschef LSS-bostad/enhetschef leg. personal

MAS/MAR 2 ggr/år i samband med egenkontroll

Upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Initiera läkemedelsgenomgångar för personer med läkemedelsralaterade problem (Phase 20) ,där kommunens distriktssköterska har övertagit ansvar för läkemedelshanteringen

Enhetschef leg. personal

MAS 31 december 2022

Säker förskrivning av skyddsåtgärder med risk för upplevd tvång- och begränsning

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Det ska finnas en dokumenterad utredning för alla skyddsåtgärder HSL med risk för upplevd tvång- och begränsning.

Enhetschef LSS/SoL-bostad

MAS/MAR 2 ggr/år i samband med egenkontroll

10.3 MÅL OCH STRATEGIER HSL FÖR 2022, SÄRSKILDA BOENDEN, SÄBO

Ingress

God och säker rehabilitering

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Ta fram utbildning "rehab steg 2" för vård- och omsorgspersonal

MAR och utbildningsansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut

MAR 31 december 2022

Förskrivar- och ordinationsansvar för passiva larm SÄBO överförs till arbetsterapeuter för att få lika förskrivarkompetens inom alla verksamheter

MAR

MAR 31 december 2022

Genomföra utbildning i hjälpmedelskunskap till vård- och omsorgspersonalen

Enhetschef leg. personal

MAR 31 december 2022, egenkontroll

God och säker vård och omsorg för personer med demenssjukdom/kognitiv funktionsnedsättning

Aktiviteter

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning


Demensteamet ska informera om riktlinjen för att förebygga tvång- och begränsningsåtgärder på alla särskilda boenden.

Enhetschef demensteam

MAS/MAR 2 ggr/år i samband med egenkontroll

Det ska finnas ett demensombud på varje SÄBO

Enhetschef SÄBO

MAS/MAR 2 ggr/år i samband med egenkontroll

Använda verktyget BPSD

Enhetschef SÄBO

MAS/MAR 2 ggr/år i samband med egenkontroll

Dokumentera utredning för alla skyddsåtgärder HSL med risk för upplevd tvång- och begränsning

Enhetschef SÄBO

MAS/MAR 2 ggr/år i samband med egenkontroll

God vård i livets slut

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning


God och rätt smärtlindring genom att använda validerat smärtskattningsinstrument och dokumentera i journal.

Enhetschef SÄBO

MAS 2 ggr/år

(Palliativa registret)

Personer i livets slut ska oönskat inte vara ensam när livets slut närmar sig.

Enhetschef SÄBO

MAS 2 ggr/år

(Palliativa registret)

Förebygga tryckskada/trycksår

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Erbjuda riskbedömning enligt Norton för att förebygga trycksår


Dokumentera åtgärder i hälsojournal och rapportera i kvalitetsregister Senior Alert

Enhetschef SÄBO

MAS 2 ggr/år i samband med egenkontroll

Förebygga undernäring och säkerställa en god nutrition

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

90% av de personer som bor på särskilt boende ska ha en aktuell och dokumenterad riskbedömning enligt MNA i hälsojournal.


100% av personer med konstaterad risk eller undernäring ska ha en dokumenterad behandling enligt “Riktlinje för att förebygga och behandla undernäringstillstånd”. Resultat av riskbedömningar och åtgärder ska därefter rapporteras i Senior alert.


Antal personer med risk för undernäring, MNA 8-11 poäng.


Antal personer med undernäringstillstånd, MNA 0-7 poäng.


Antal personen med behovsbedömning av vätska, energi och proteinbehov dokumenterade i hälsojournal.


Följa upp hur “Riktlinje för att förebygga och behandla undernäringstillstånd” används och fungerar.

Enhetschef SÄBO














NAD

MAS/MAR/NAD 2 ggr/år i samband med egenkontroll i mars och november 2022.













NAD 31 december 2022


Öka det fallförebyggande arbetet

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Erbjuda riskbedömning enligt DFRI och åtgärder


Dokumentera åtgärder i hälsojournal och rapportera i kvalitetsregister Senior Alert

Enhetschef SÄBO

MAS/MAR 2 ggr/år i samband med egenkontroll

Följa upp hur riktlinje för fallprevention används och fungerar

MAS/MAR

Processtudie - följa några verkliga personer med fallrisk genom dokumentationsgranskning och intervjuer med berörd personal.

MAS/MAR 31 december 2022

God munhälsa

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Erbjuda riskbedömning enligt ROAG och åtgärder


Dokumentera i hälsojournal och rapportera i kvalitetsregister Senior Alert

Enhetschef SÄBO

MAS/MAR 2 ggr/år i samband med egenkontroll

Andelen personer med god munhälsa ska öka jämfört med 2019

Enhetschef SÄBO

MAS genom uppgifter från Regionens Folktandvård , 31 december 2022

God inkontinensvård

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Utbilda sjuksköterskor i förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel så att varje boende har minst en sjuksköterska med utbildning

Sektorchef/motsvarande

MAS 31 december 2022

Upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Initiera läkemedelsgenomgångar för personer med läkemedelsrelaterade problem (PHASE 20).

Enhetschef för SÄBO

MAS 31 december 2022

10.4 MÅL OCH STRATEGIER HSL FÖR 2022, HEMTJÄNST

God och säker rehabilitering

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Ta fram utbildning "rehab steg 2" för vård- och omsorgspersonal

MAR och utbildningsansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut

MAR 31 december 2022

Erbjuda tidiga rehabiliteringsinsatser till personer som första gången ansöker om hemtjänstinsatser

MAR

MAR 31 december 2022

God vård i livets slut

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

God och rätt smärtlindring genom att använda validerat smärtskattningsinstrument och dokumentera i journal


Ingen person ska oönskat vara ensam när livets slut närmar sig

Enhetschef hemtjänst

Enhetschef leg personal

MAS 2 ggr/år

(Palliativa registret)

Öka det fallförebyggande arbetet

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Erbjuda riskbedömning enligt DFRI och åtgärder


Dokumentera åtgärder i hälsojournal och rapportera i kvalitetsregister Senior Alert

Enhetschef hemtjänst

Enhetschef leg. personal

MAS/MAR 2 ggr/år i samband med egenkontroll

Erbjuda alla personer med hemsjukvård som har fallrisk och nedsatt balans ”Program för träning vid fallrisk”

Enhetschef hemtjänst

Enhetschef leg. personal

MAS/MAR 2 ggr/år i samband med egenkontroll

Följa upp hur riktlinje för fallprevention används och fungerar

MAS/MAR

Processtudie - följa några verkliga personer med fallrisk genom dokumentationsgranskning och intervjuer med berörd personal

MAS/MAR 31 december 2022

Förebygga tryckskada/trycksår

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Erbjuda riskbedömning enligt Norton för att förebygga trycksår


Dokumentera åtgärder i hälsojournal och rapportera i kvalitetsregister Senior Alert

Enhetschef hemtjänst

Enhetschef leg. personal

MAS 2 ggr/år i samband med egenkontroll

Förebygga undernäring och säkerställa en god nutrition

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Erbjuda riskbedömning enligt MNA.


100% av personer med konstaterad risk eller undernäring ska ha en dokumenterad behandling enligt “Riktlinje för att förebygga och behandla undernäringstillstånd”. Rapportera därefter i kvalitetsregister Senior Alert.


Antal som har risk, MNA 8-11 poäng.


Antal som har undernäringstillstånd, MNA-SF 0-7 poäng.


Följa upp hur “Riktlinje för att förebygga och behandla undernäringstillstånd” används och fungerar.

Enhetschef hemtjänst

Enhetschef leg. personal




NAD 2 ggr/år i samband med egenkontroll


Upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem

Aktivitet

Ansvarig för aktivitet

Uppföljning

Initiera läkemedelsgenomgångar för personer med läkemedelsrelaterade problem (PHASE20)

Enhetschef för leg. personal

MAS 31 december 2022

Sidan uppdaterad 2022-09-27